Phác đồ điều trị Các thiết kế nghiên cứu Tổ chức Y tế thế giới (WHO)

thông điệp chính

Lựa chọn phong cách thiết kế nghiên cứu tương thích là một bước cơ bản trong một tìm hiểu dịch tễ học .
Mỗi phong cách thiết kế nghiên cứu đều có điểm mạnh và điểm yếu riêng .

Các nhà dịch tễ học cần xem xét toàn bộ các nguồn sai số và nhiễu, và cố gắng làm giảm chúng.

Các yếu tố đạo đức là rất quan trọng trong dịch tễ học, cũng như trong các ngành khoa học khác .

Quan sát và thực nghiệm

Các nghiên cứu dịch tễ học hoàn toàn có thể được phân loại thành quan sát hoặc thực nghiệm. Các loại phong cách thiết kế nghiên cứu sử dụng thoáng đãng nhất được trình diễn ở bảng 3.1 cùng với các tên gọi thay thế sửa chữa và đơn vị chức năng nghiên cứu khác nhau. Các khái niệm ở cột bên trái được sử dụng trong suốt cuốn sách này .

Bảng 3.1: Các loại nghiên cứu dịch tễ học

Các nghiên cứu quan sát

Các nghiên cứu quan sát được cho phép mọi sự kiện diễn ra theo tự nhiên : nhà nghiên cứu giám sát nhưng không can thiệp. Chúng gồm có các nghiên cứu hoàn toàn có thể được gọi là miêu tả hoặc nghiên cứu và phân tích :
Một nghiên cứu miêu tả được số lượng giới hạn trong việc diễn đạt sự Open của một bệnh trong một quần thể và thường là bước tiên phong trong một tìm hiểu dịch tễ học
Một nghiên cứu nghiên cứu và phân tích đi xa hơn bằng việc nghiên cứu và phân tích các mối liên hệ giữa thực trạng sức khoẻ và các biến khác .
Khác với các nghiên cứu diễn đạt đơn thuần nhất, hầu hết các nghiên cứu dịch tễ học đều có đặc tính nghiên cứu và phân tích. Các nghiên cứu miêu tả đơn thuần rất hiếm, nhưng số liệu diễn đạt trong các báo cáo giải trình thống kê y tế là một nguồn tài liệu hữu dụng của các ý tưởng sáng tạo cho các nghiên cứu dịch tễ học .
Các thông tin miêu tả hạn chế ( ví dụ như miêu tả một loạt trường hợp ) trong đó các đặc thù của một vài bệnh nhân với một bệnh đặc biệt quan trọng được miêu tả nhưng không được so sánh với một quần thể tham chiếu, thường khởi xướng cho các nghiên cứu dịch tễ học chi tiết cụ thể hơn. Ví dụ, việc miêu tả bốn nam người trẻ tuổi với các triệu chứng hiếm gặp trước đây của bệnh viêm phổi vào năm 1981 là bước tiên phong trong một loạt các nghiên cứu dịch tễ học về một thực trạng bệnh mà sau này được biết là Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( AIDS ) .

Các nghiên cứu thực nghiệm

Các nghiên cứu thực nghiệm hay can thiệp tương quan đến một nỗ lực tích cực để biến hóa một yếu tố quyết định hành động bệnh – ví dụ như một phơi nhiễm hoặc một hành vi – hoặc là tiến trình của một bệnh trải qua điều trị, và tương tự với phong cách thiết kế thử nghiệm trong các ngành khoa học khác. Tuy nhiên, chúng có một số ít hạn chế, do sức khoẻ của những người trong nhóm nghiên cứu hoàn toàn có thể bị đe doạ. Các phong cách thiết kế nghiên cứu thực nghiệm chính gồm có :
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng bệnh nhân làm đối tượng người dùng nghiên cứu ( thử nghiệm lâm sàng )
Các thử nghiệm thực địa trong đó thành viên tham gia là những người khoẻ mạnh, và
Các thử nghiệm hội đồng trong đó các thành viên tham gia là chính các hội đồng .
Trong tổng thể các nghiên cứu dịch tễ học một điều cơ bản là phải có một định nghĩa rõ ràng về trường hợp bệnh được tìm hiểu bằng cách diễn đạt các triệu chứng, các tín hiệu hoặc các đặc tính khác chỉ rõ rằng một người có bệnh. Một định nghĩa rõ ràng về một người bị phơi nhiễm cũng rất quan trọng. Định nghĩa này cần gồm có tổng thể những đặc tính chỉ rõ một người đang bị phơi nhiễm với một yếu tố hoài nghi. Nếu không có các định nghĩa rõ ràng về bệnh và phơi nhiễm, rất khó để diễn giải số liệu từ một nghiên cứu dịch tễ học .

Dịch tễ học quan sát

Các nghiên cứu mô tả

Một định nghĩa đơn thuần thực trạng sức khoẻ của một hội đồng, dựa trên số liệu thường nhật sẵn có hoặc số liệu lấy từ các tìm hiểu đặc biệt quan trọng được miêu tả ở Chương 2, thường là bước tiên phong trong một tìm hiểu dịch tễ học. Ở rất nhiều vương quốc loại nghiên cứu này do TT vương quốc về thống kê y tế thực thi. Các nghiên cứu miêu tả nghèo nàn không dùng để nghiên cứu và phân tích các mối liên hệ giữa phơi nhiễm và hiệu quả. Chúng thường dựa vào các thống kê tử trận và hoàn toàn có thể kiểm tra các loại tử trận theo tuổi, giới, hoặc dân tộc bản địa trong những khoảng chừng thời hạn đặc biệt quan trọng hoặc trong các vương quốc khác nhau .
Một ví dụ tầm cỡ của số liệu miêu tả được trình diễn ở Hình 3.1, bộc lộ mô hình tử trận mẹ ở Thuỵ Điển từ giữa thế kỷ mười tám, cho biết các tỷ suất tử trận mẹ trên 100.000 trẻ sinh ra sống. 2 Số liệu này hoàn toàn có thể có giá trị cao khi xác lập các yếu tố gây ra xu thế thấp xuống như vậy. Việc nghiên cứu những biến hóa trong các điều điều kiện kèm theo sống của phụ nữ vào những năm 1860 và 1870 mà hoàn toàn có thể gây ra sự tăng trong thời điểm tạm thời tỷ suất tử trận mẹ tại thời gian đó là điều đáng chăm sóc. Trên trong thực tiễn, đó là thời hạn mà Thuỵ Điển ở trong thực trạng rất nghèo nàn và gần một triệu dân cư Thuỵ Điển phải di cư ; hầu hết chuyển sang Hợp chủng quốc Hoa Kỳ .

Hình 3.1. Các tỷ suất tử vong tại Thuỵ Điển, 1750–19752

Hình 3.2 cũng dựa trên thống kê tử trận thường quy, là một ví dụ về sự biến hóa các tỷ suất tử trận của bệnh tim theo thời hạn tại sáu vương quốc. Hình này cho thấy các tỷ suất tử trận do bệnh tim giảm tới 70 % trong 3 thập kỉ vừa mới qua tại một vài vương quốc, gồm có Úc, Canada, Vương quốc Anh và Hợp chủng quốc Hoa Kỳ. Nhưng trong cùng một thời hạn, các tỷ suất ở các vương quốc khác nhau – ví dụ như Brazil và Liên bang Nga – hoàn toàn có thể duy trì cùng một mức hoặc tăng. 3 Bước tiếp theo trong tìm hiểu sự độc lạ này hoàn toàn có thể yên cầu thông tin về sự so sánh các ghi nhận tử trận, các biến hóa trong tỷ suất mới mắc và tử trận theo trường hợp bệnh, và những đổi khác về các yếu tố nguy cơ mà các quần thể tương quan bị phơi nhiễm .

Hình 3.2. Các tỷ suất tử vong chuẩn hoá theo tuổi do bệnh tim mạch của nam
tuổi từ 30 trở lên,31950–2002.

Nghiên cứu sinh thái

Các nghiên cứu sinh thái ( hoặc đối sánh tương quan ) rất hữu dụng cho việc hình thành giả thuyết. Trong một nghiên cứu sinh thái, các đơn vị chức năng nghiên cứu và phân tích là các nhóm người hơn là các thành viên. Ví dụ, một mối liên hệ được tìm thấy giữa mức tiêu thụ trung bình của thuốc chống hen và sự Open một số lượng tử trận vì hen cao không bình thường tại các tỉnh khác nhau của New Zealand. 4 Quan sát như vậy cần được kiểm định bằng việc trấn áp tổng thể các yếu tố nhiễu tiềm tàng để vô hiệu năng lực các đặc tính khác – ví dụ như mức độ trầm trọng của bệnh tại các quần thể khác nhau – không phải là nguyên do của mối quan hệ .

Hình 3.3: Tử vong trong đợt nóng ở Pari, 20035

Các nghiên cứu sinh thái cũng hoàn toàn có thể được thực thi bằng cách so sánh các quần thể tại các khu vực khác nhau trong cùng một thời gian hoặc, trong một chuỗi thời gian, bằng việc so sánh cùng một quần thể ở một vị trí tại các thời gian khác nhau. Một ví dụ là nghiên cứu sinh thái sử dụng số liệu để vẽ sức khỏe thể chất toàn quốc tế ( xem Hộp 4.2 ). So sánh theo thời hạn hoàn toàn có thể làm giảm các yếu tố nhiễu về kinh tế tài chính xã hội, một yếu tố tiềm tàng trong các nghiên cứu sinh thái. Nếu khoảng chừng thời hạn trong nghiên cứu so sánh là rất ngắn, như trong các nghiên cứu theo ngày ( Hình 3.3 ), yếu tỗ nhiễu gần như bằng không do con người trong nghiên cứu cũng đóng vai trò là đối chứng của chính họ .
Mặc dù phong cách thiết kế đơn thuần và vì thế khá mê hoặc, các nghiên cứu đối sánh tương quan thường rất khó diễn giải do chúng hiếm khi có năng lực xác lập trực tiếp những lý giải tiềm năng khác nhau cho các hiệu quả. Các nghiên cứu đối sánh tương quan thường dựa vào số liệu tích lũy cho các mục tiêu khác ; hoàn toàn có thể không sẵn có các số liệu về các phơi nhiễm khác nhau và về các yếu tố kinh tế tài chính xã hội. Thêm vào đó, do đơn vị chức năng nghiên cứu và phân tích là một nhóm, hoàn toàn có thể không có mối liên hệ thực giữa phơi nhiễm và hiệu suất cao ảnh hưởng tác động ở mức thành viên. Một điều mê hoặc của nghiên cứu đối sánh tương quan là số liệu hoàn toàn có thể được sử dụng từ các quần thể với các đặc tính khác nhau nhiều hoặc được lấy từ các nguồn số liệu khác nhau .
Sự ngày càng tăng tỷ suất tử trận trong đợt nóng ở Pháp năm 2003 ( Hình 3.3 ) đối sánh tương quan với sự tăng nhiệt độ, mặc dầu sự tăng ô nhiễm không khí hàng ngày cũng đóng một vai trò quan trọng. Sự tăng tỷ suất tử trận này đa phần xảy ra ở những người già và nguyên do trực tiếp của tử trận thường được ghi lại là bệnh tim hoặc phổi .

Nguỵ biện sinh thái

Nguỵ biện sinh thái xanh hoặc các tác dụng sai số là những Kết luận không tương thích được đưa ra từ sai số của số liệu sinh thái xanh. Sai số xảy ra vì mối quan hệ quan sát được giữa các biến ở mức độ nhóm không nhất thiết biểu lộ mối liên hệ sống sót ở mức thành viên ( xem Chương 2 ). Một ví dụ của nguỵ biện sinh thái xanh được bộc lộ trong Hình 3.4, đó là không có mối tương quan giữa tử trận mẹ và thực trạng thiếu người đỡ đẻ có kỹ năng và kiến thức ở bốn vùng phía bên phải của hình. Những suy luận sinh thái xanh như vậy, mặc dầu có hạn chế, cũng hoàn toàn có thể phân phối một bước khởi đầu tốt cho các nghiên cứu dịch tễ sâu hơn về sau .

Hình 3.4. Tỷ suất tử vong sơ sinh và tử vong mẹ liên quan đến sự thiếu kỹ năng của người đỡ đẻ.6

Nghiên cứu cắt ngang

Nghiên cứu cắt ngang giám sát tỷ suất hiện mắc của bệnh và thế cho nên thường được gọi là nghiên cứu hiện mắc. Trong nghiên cứu cắt ngang, các thống kê giám sát phơi nhiễm và bệnh được thực thi cùng một thời hạn. Việc nhìn nhận các nguyên do trong các mối liên hệ quan sát được trong nghiên cứu cắt ngang không phải là thuận tiện. Câu hỏi cơ bản được đặt ra là liệu phơi nhiễm có trước hay sau tác dụng. Nếu số liệu phơi nhiễm được biết là đại diện thay mặt cho phơi nhiễm có trước khi hiệu quả xảy ra, số liệu từ một nghiên cứu cắt ngang hoàn toàn có thể được coi như số liệu từ một nghiên cứu thuần tập .
Nghiên cứu cắt ngang thường dễ thực thi và ít tốn kém, có ích cho tìm hiểu các phơi nhiễm là các đặc tính cố định và thắt chặt của các thành viên, ví dụ như dân tộc bản địa hoặc nhóm máu. Trong các vụ dịch bệnh bùng nổ bất thần, một nghiên cứu cắt ngang thống kê giám sát 1 số ít yếu tố phơi nhiễm hoàn toàn có thể là bước tiên phong thuận tiện nhất trong tìm hiểu căn nguyên .
Số liệu từ các nghiên cứu cắt ngang rất hữu dụng trong nhìn nhận các nhu yếu chăm nom y tế của các quần thể. Số liệu từ các tìm hiểu nhắc lại sử dụng các mẫu ngẫu nhiên độc lập với các định nghĩa chuẩn hoá và các giải pháp tìm hiểu phân phối các chỉ số hữu dụng của các xu thế. 7,8 Mỗi tìm hiểu cần có một mục tiêu rõ ràng. Các tìm hiểu có giá trị cần bộ câu hỏi được phong cách thiết kế tốt, một mẫu nghiên cứu tương thích với kích cỡ đủ lớn, và một tỷ suất tham gia cao .
Nhiều vương quốc thực thi các tìm hiểu cắt ngang tiếp tục trên mẫu đại diện thay mặt cho các quần thể của họ, tập trung chuyên sâu vào các đặc thù cá thể và dân số, bệnh tật và các thói quen tương quan đến sức khoẻ. Tỷ lệ bệnh và các yếu tố rủi ro tiềm ẩn sau đó hoàn toàn có thể được xác lập trong mối tương quan với tuổi, giới và dân tộc bản địa. Các nghiên cứu cắt ngang về các yếu tố rủi ro tiềm ẩn của bệnh mãn tính đã được triển khai trên rất nhiều vương quốc ( Hộp 3.1 ) .

Hộp 3.1. Cơ sở dữ liệu thông tin toàn cầu của TCYTTG: một công cụ trực tuyến

 nghiên cứu bệnh – chứng

Nghiên cứu bệnh – chứng cung ứng một chiêu thức tương đối đơn thuần để tìm hiểu các nguyên do của bệnh tật, đặc biệt quan trọng là các bệnh hiếm. Nó gồm những người có bệnh ( hay một thực trạng sức khoẻ ) mà ta chăm sóc và một nhóm chứng tương thích ( nhóm so sánh hoặc tham chiếu ), gồm những người không mắc bệnh hoặc không có thực trạng sức khoẻ chăm sóc. Nghiên cứu so sánh sự Open của các nguyên do hoàn toàn có thể trong các trường hợp bệnh và các trường hợp chứng. Các nhà tìm hiểu tích lũy số liệu về sự Open bệnh tại một thời gian và các phơi nhiễm tại thời gian trước đó .
Các nghiên cứu bệnh – chứng là nghiên cứu dọc, trái chiều với các nghiên cứu cắt ngang ( Hình 3.5 ). Các nghiên cứu bệnh – chứng đã và đang được gọi là các nghiên cứu hồi cứu vì nhà nghiên cứu xem xét ngược lại từ bệnh đến nguyên do hoàn toàn có thể gây bệnh. Điều này hoàn toàn có thể bị nhầm lẫn bởi từ hồi cứu và tiến cứu ngày càng được sử dụng nhiều để diễn đạt về tiến trình tích lũy số liệu trong mối tương quan đến thời gian hiện hành. Vì vậy nghiên cứu bệnh – chứng hoàn toàn có thể là một nghiên cứu hồi cứu khi tổng thể các số liệu được tích lũy về quá khứ hoặc tiến cứu khi việc tích lũy số liệu liên tục tiến triển theo thời hạn .

Lựa chọn các trường hợp bệnh và các trường hợp chứng

Một nghiên cứu bệnh – chứng khởi đầu bằng việc chọn các trường hợp bệnh, các trường hợp này nên đại diện thay mặt cho toàn bộ các trường hợp bệnh trong một nhóm quần thể xác lập. Các trường hợp bệnh được lựa chọn dựa trên thực trạng bệnh chứ không phải thực trạng phơi nhiễm. Các trường hợp chứng phải là những người không mang bệnh. Khía cạnh then chốt và thử thách nhất của các nghiên cứu bệnh – chứng dựa trên quần thể là tìm ra một cách hiệu suất cao về ngân sách nhất để xác lập và tập hợp các trường hợp chứng. 9 Nhiệm vụ khó khăn vất vả nhất là lựa chọn các trường hợp chứng sao cho đại diện thay mặt về tỷ suất phơi nhiễm cho quần thể từ đó sản sinh ra các ca bệnh. Hơn nữa, sự lựa chọn các trường hợp chứng và bệnh không được tác động ảnh hưởng bởi thực trạng phơi nhiễm, thực trạng phơi nhiễm phải được xác lập theo cách như nhau cho cả nhóm chứng và bệnh. Không nhất thiết phải lấy toàn bộ các trường hợp bệnh và chứng ; trong thực tiễn, hoàn toàn có thể số lượng giới hạn bệnh và chứng trong bất kể nhóm nhỏ đơn cử nào, ví dụ điển hình như người cao tuổi, phái mạnh hay phái đẹp .

Hình 3.5: Thiết kế của một nghiên cứu bệnh – chứng

Các trường hợp chứng nên đại diện thay mặt cho những người sẽ được chỉ định vào nghiên cứu trong nhóm bệnh nếu như họ tăng trưởng bệnh. Lý tưởng, nghiên cứu bệnh – chứng sử dụng các ca bệnh mới ( mới mắc ) để tránh sự khó khăn vất vả trong phân biệt các yếu tố tương quan đến nguyên do gây bệnh và sự sống sót ( hoặc phục sinh ), mặc dầu các nghiên cứu được triển khai thường sử dụng số liệu hiện mắc ( ví dụ, các nghiên cứu bệnh – chứng về dị tật bẩm sinh ). Các nghiên cứu bệnh – chứng hoàn toàn có thể ước đạt rủi ro tiềm ẩn tương đối của bệnh, nhưng không hề xác lập tỷ suất mới mắc tuyệt đối của bệnh .

Phơi nhiễm

Một góc nhìn quan trọng của nghiên cứu bệnh – chứng là việc xác lập điểm mở màn và khoảng chừng thời hạn phơi nhiễm của các trường hợp bệnh và chứng. Trong phong cách thiết kế bệnh – chứng, thực trạng phơi nhiễm của các ca bệnh thường được xác lập sau khi bệnh đã tăng trưởng ( số liệu hồi cứu ) và thường bằng cách hỏi trực tiếp những người bệnh hoặc người thân trong gia đình ( Hộp 3.2 ). Các câu vấn đáp hoàn toàn có thể bị tác động ảnh hưởng bởi kiến thức và kỹ năng về giả thuyết trong tìm hiểu hoặc kinh nghiệm tay nghề bản thân về bệnh tật .

Hộp 3.2. Thalidomide

Một ví dụ khác về sử dụng phong cách thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng được trình diễn trong Bảng 3.2. Các nhà nghiên cứu ở ở Papua New Guinea so sánh tiền sử tiêu thụ thịt ở những người có bệnh giun chỉ và thực thi so sánh với những người không bị bệnh. Tỷ lệ những người có bệnh tiêu thụ thịt trước đó ( 50 trong tổng số 61 trường hợp ) cao hơn so với những người không mắc bệnh ( 16 trong số 57 người ). 11

Bảng 3.2. Mối liên hệ giữa việc tiêu thụ thịt gần đây và bệnh giun chỉ ở Papua New Guinea.

Phơi nhiễm đôi lúc được xác lập bởi các thống kê giám sát sinh hoá ( ví dụ như lượng chì trong máu hay canxi trong nước tiểu ), nó hoàn toàn có thể không phản ánh đúng chuẩn thực trạng phơi nhiễm tương ứng trong quá khứ. Ví dụ, lượng chì trong máu lúc 6 tuổi không phải là một chỉ số tốt của thực trạng phơi nhiễm ở độ tuổi 1 – 2. Vấn đề này hoàn toàn có thể tránh được nếu phơi nhiễm hoàn toàn có thể được ước đạt từ một mạng lưới hệ thống báo cáo giải trình ( ví dụ, các tác dụng xét nghiệm máu định kỳ hoặc các hồ sơ tuyển dụng được tàng trữ ) hoặc nếu nghiên cứu bệnh – chứng được thực thi tiến cứu, khi đó số liệu phơi nhiễm được tích lũy trước khi bệnh tăng trưởng .

Tỷ số chênh

Sự phối hợp giữa một yếu tố phơi nhiễm và một bệnh ( rủi ro tiềm ẩn tương đối ) trong nghiên cứu bệnh – chứng được giám sát bằng cách tính tỷ số chênh ( OR ), đây là tỷ số giữa chênh của phơi nhiễm trong nhóm bệnh và chênh của phơi nhiễm trong nhóm chứng. Với ví dụ trong Bảng 3.2, tỷ số chênh được tính như sau :
50 × 41
OR = ( 50/11 ) ÷ ( 16/41 ) = — — – = 11,6
11 × 16
Kết quả này cho thấy so với những người không bị bệnh thì những người bị bệnh gần đây đã ăn thịt nhiều gấp 11,6 lần .
Tỷ số chênh này cũng xê dịch bằng tỷ số rủi ro tiềm ẩn, đặc biệt quan trọng nếu là bệnh hiếm gặp. Để tỷ số chênh là một ước đạt tốt, các trường hợp bệnh và chứng cần đại diện thay mặt cho quần thể chung về thực trạng phơi nhiễm. Tuy nhiên, do tỷ suất mới mắc của bệnh không được biết, nên không tính được rủi ro tiềm ẩn tuyệt đối. Tỷ số chênh cần đi cùng với khoảng chừng an toàn và đáng tin cậy quan sát được xung quanh ước đạt điểm ( xem Chương 4 ) .

Nghiên cứu thuần tập

Nghiên cứu thuần tập hay còn gọi là nghiên cứu theo dõi hay nghiên cứu mới mắc, khởi đầu bằng một nhóm người không mắc bệnh, được chia thành các nhóm nhỏ tùy thuộc vào thực trạng phơi nhiễm với một nguyên do gây bệnh tiềm tàng hay một thực trạng sức khoẻ ( Hình 3.6 ). Các biến chăm sóc được cụ thể hoá và được đo lường và thống kê, và hàng loạt nhóm thuần tập được theo dõi để xem xét sự tăng trưởng của các ca bệnh mới ( hoặc thực trạng sức khoẻ ) khác nhau như thế nào giữa các thành viên có và không phơi nhiễm. Vì các số liệu phơi nhiễm và bệnh tương quan đến các thời gian khác nhau, nên các nghiên cứu thuần tập là nghiên cứu dọc, như các nghiên cứu bệnh – chứng .
Các nghiên cứu thuần tập được gọi là các nghiên cứu tiến cứu nhưng thuật ngữ này dễ nhầm lẫn và nên tránh. Như đã bàn luận trước đây, thuật ngữ “ tiến cứu ” đề cập đến thời hạn tích lũy số liệu chứ không phải mối liên hệ giữa phơi nhiễm và thực trạng sức khoẻ. Vì vậy, hoàn toàn có thể có cả nghiên cứu thuần tập tiến cứu và hồi cứu .

Hình 3.6. Hướng điều tra của một nghiên cứu thuần tập

Các nghiên cứu thuần tập cung ứng thông tin tốt nhất về nguyên do của bệnh và cho phép thống kê giám sát rủi ro tiềm ẩn tăng trưởng bệnh trực tiếp. Mặc dù đơn thuần về mặt triết lý, nghiên cứu thuần tập yên cầu thời hạn theo dõi dài vì bệnh hoàn toàn có thể xảy ra một thời hạn dài sau khi phơi nhiễm. Ví dụ, tiến trình cảm nhiễm của bệnh ung thư bạch cầu hoặc ung thư tuyến giáp do phóng xạ ( tức là thời kỳ thiết yếu cho một nguyên do đơn cử nào đó gây ra bệnh ) lê dài trong rất nhiều năm và cần phải theo dõi các đối tượng người tiêu dùng nghiên cứu trong một thời hạn dài tương ứng. Nhiều phơi nhiễm diễn ra rất lâu trên trong thực tiễn và để có các thông tin phơi nhiễm đúng mực về chúng cần phải tích lũy số liệu trong những khoảng chừng thời hạn dài. Tuy nhiên, ví dụ trong trường hợp hút thuốc lá, nhiều người có thói quen hút thuốc không thay đổi một cách tương đối và thông tin về hút thuốc trước kia và hiện tại hoàn toàn có thể được tích lũy tại thời gian nhóm thuần tập được xác lập .
Trong các trường hợp phơi nhiễm là cấp tính và đột xuất, thì mối quan hệ nhân – quả so với các tác động ảnh hưởng cấp tính hoàn toàn có thể rõ ràng, nhưng các nghiên cứu thuần tập cũng được sử dụng để tìm hiểu các tác động ảnh hưởng muộn và mãn tính ( Hộp 3.3 ) .

Hộp 3.3. Tác động muộn của ngộ độc: Bhopal

Vì các nghiên cứu thuần tập mở màn với những người có phơi nhiễm và không phơi nhiễm, những khó khăn vất vả của việc thống kê giám sát phơi nhiễm hoặc tìm kiếm những số liệu hiện có về thực trạng phơi nhiễm của các thành viên có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định hành động loại phong cách thiết kế nào hoàn toàn có thể khả thi để sử dụng. Nếu bệnh hiếm trong nhóm có phơi nhiễm, cũng như nhóm không phơi nhiễm thì hoàn toàn có thể có khó khăn vất vả khi muốn bảo vệ một nhóm nghiên cứu đủ lớn .
Ngân sách chi tiêu cho nghiên cứu thuần tập hoàn toàn có thể giảm đi bằng cách sử dụng các nguồn thông tin định kỳ về tử trận và bệnh tật như các mạng lưới hệ thống ghi nhận bệnh tật, hay các mạng lưới hệ thống ghi nhận tử trận vương quốc như thể một phần của quá trình theo dõi. Một ví dụ là Nghiên cứu Sức khoẻ của các Y tá ( Hộp 3.4 ) .

Hộp 3.4. Nghiên cứu sức khoẻ của các Y tá

Do các nghiên cứu thuần tập lấy những người khoẻ mạnh làm khởi điểm, hoàn toàn có thể xem xét nhìn nhận nhiều thực trạng sức khoẻ ( trái với nghiên cứu bệnh – chứng ). Ví dụ, nghiên cứu của Framingham, nghiên cứu thuần tập được triển khai năm 1948, tìm hiểu các yếu tố rủi ro tiềm ẩn của nhiều bệnh, gồm có cả các bệnh tim mạch, các bệnh đường hô hấp và các rối loạn cơ xương. 14
Các nghiên cứu thuần tập có độ lớn tựa như cũng được triển khai ở Trung Quốc. Các đặc thù dân số học cơ bản, tiền sử bệnh tật, và các yếu tố rủi ro tiềm ẩn bệnh tim mạch chính gồm có cao huyết áp và khối lượng khung hình được tích lũy từ một mẫu đại diện thay mặt gồm 169.871 đàn ông và phụ nữ tuổi từ 40 trở lên vào năm 1990. Các nhà nghiên cứu lập kế hoạch theo dõi nhóm thuần tập này trên cơ sở định kỳ. 15
Một loại đặc biệt quan trọng của nghiên cứu thuần tập là nghiên cứu các cặp sinh đôi giống hệt nhau, nơi yếu tố nhiễu về gen khác nhau giữa những người phơi nhiễm và không phơi nhiễm với một yếu tố đặc biệt quan trọng hoàn toàn có thể được vô hiệu. Các nghiên cứu như vậy đã cung ứng những dẫn chứng tốt về các mối liên hệ nhân quả phong phú của các bệnh không truyền nhiễm. Hệ thống đăng ký sinh đôi tại Thuỵ Điển là một ví dụ tốt về nguồn số liệu hoàn toàn có thể được sử dụng để vấn đáp rất nhiều câu hỏi dịch tễ học. 16

Nghiên cứu thuần tập lịch sử

Các ngân sách hoàn toàn có thể giảm khi sử dụng một thuần tập lịch sử dân tộc ( được xác lập trên cơ sở các hồ sơ ghi chép về các phơi nhiễm trước đó ). Phương pháp tìm hiểu này được gọi là nghiên cứu thuần tập lịch sử vẻ vang, do tại hàng loạt số liệu phơi nhiễm và hiệu quả ( bệnh ) đã được tích lũy trước khi triển khai nghiên cứu. Ví dụ, hồ sơ của quân nhân phơi nhiễm với chất phóng xạ nguyên tử tại những nơi thử nghiệm bom nguyên tử đã được sử dụng để tìm hiểu và khám phá vai trò căn nguyên hoàn toàn có thể của bụi phóng xạ trong việc tăng trưởng bệnh ung thư trong vòng 30 năm qua. 17 Loại nghiên cứu này tương đối phổ cập với các nghiên cứu về ung thư tương quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp .

Nghiên cứu bệnh – chứng lồng thuần tập

Thiết kế nghiên cứu bệnh – chứng lồng thuần tập làm các nghiên cứu thuần tập đỡ tốn kém hơn. Các trường hợp bệnh và chứng đều được chọn từ một thuần tập xác lập, trong đó 1 số ít thông tin về các yếu tố phơi nhiễm và rủi ro tiềm ẩn đã có sẵn ( Hình 3.7 ). Các thông tin bổ trợ về các trường hợp bệnh mới và chứng, đặc biệt quan trọng là những trường hợp được lựa chọn cho nghiên cứu, được tích lũy và nghiên cứu và phân tích. Thiết kế này đặc biệt quan trọng có ích khi việc đo lường và thống kê phơi nhiễm là rất tốn kém. Một ví dụ của nghiên cứu bệnh – chứng lồng thuần tập được trình diễn trong Hộp 3.5 .

Hộp 3.5. Nghiên cứu bệnh – chứng lồng thuần tập về ung thư dạ dày

 Hình 3.7. Xác định bệnh và chứng trong nghiên cứu bệnh – chứng lồng thuần tập

Tóm tắt các nghiên cứu dịch tễ

Bảng 3.3 tóm tắt những ứng dụng của các loại nghiên cứu quan sát khác nhau và Bảng 3.4 tóm lược những ưu và điểm yếu kém cũng như năng lực xảy ra các loại sai số ( sẽ bàn luận cụ thể trong phần sau của chương ) .

Bảng 3.3. Những ứng dụng của các thiết kế nghiên cứu quan sát khác nhau

Bảng 3.4. Những ưu và nhược điểm của các thiết kế nghiên cứu quan sát khác nhau

KPH : không tương thích

Dịch tễ học thực nghiệm

Can thiệp hay thực nghiệm yên cầu nỗ lực tích cực làm biến hóa một biến số trong một hoặc nhiều nhóm người. Điều này có nghĩa là việc loại trừ một yếu tố trong khẩu phần nhà hàng mà người tìm hiểu nghĩ rằng yếu tố đó gây dị ứng, hay thử nghiệm một cách điều trị mới trên một nhóm bệnh nhân được chọn. Các tác động ảnh hưởng của một can thiệp được đo lường và thống kê bằng cách so sánh thực trạng sức khoẻ ở nhóm thực nghiệm với nhóm đối chứng. Vì các can thiệp được pháp luật ngặt nghèo trong các đề cương, nên việc xem xét góc nhìn đạo đức trong nghiên cứu có tầm quan trọng rất lớn khi phong cách thiết kế các nghiên cứu này. Chẳng hạn, không một bệnh nhân nào bị phủ nhận cách điều trị thích hợp khi tham gia vào một thử nghiệm, và thử nghiệm được đưa ra kiểm nghiệm phải gật đầu được với hiểu biết hiện tại. Sự đồng ý tham gia của tổng thể các đối tượng người dùng nghiên cứu là điều thiết yếu trong hầu hết mọi thực trạng .
Loại nghiên cứu thực nghiệm, thường là một giải pháp điều trị mới cho một thực trạng đơn cử, hoàn toàn có thể dưới một trong ba hình thức sau : Thử nghiệm phân chia ngẫu nhiên có đối chứng, thử nghiệm thực địa, hoặc thử nghiệm hội đồng .

Thử nghiệm phân bổ ngẫu ngẫu nhiên có đối chứng

Một thử nghiệm phân chia ngẫu nhiên có đối chứng là một thử nghiệm dịch tễ học được phong cách thiết kế để nghiên cứu hiệu suất cao của một can thiệp. Các đối tượng người tiêu dùng của một quần thể nghiên cứu được phân chia ngẫu nhiên vào các nhóm can thiệp và nhóm đối chứng, sau đó hiệu quả được nhìn nhận bằng cách so sánh thực trạng sức khoẻ đầu ra trong các nhóm .
Thiết kế một thử nghiệm phân chia ngẫu nhiên có đối chứng được trình diễn trong Hình 3.8. Để bảo vệ rằng các nhóm so sánh là tương tự, các bệnh nhân được phân chia một cách ngẫu nhiên, nghĩa là được chỉ định một cách vô tình. Nếu như sự lựa chọn và phân chia ngẫu nhiên được triển khai tốt trước đó, nhóm chứng và nhóm điều trị sẽ hoàn toàn có thể so sánh được tại thời gian khởi đầu tìm hiểu ; bất kể sự độc lạ nào giữa các nhóm đều là sự Open vô tình không bị ảnh hưởng tác động bởi các sai số có ý thức hoặc không ý thức của nhà tìm hiểu .

Hình 3.8. Thiết kế của một thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng

Thử nghiệm thực địa

Các thử nghiệm thực địa, trái với các thử nghiệm lâm sàng, gồm những người khoẻ mạnh nhưng giả định là có rủi ro tiềm ẩn ; việc tích lũy số liệu được triển khai “ tại thực địa ”, thường không phải gồm những người sống trong các cơ sở từ thiện mà là trong quần thể nói chung ( Hình 3.8 ). Do các đối tượng người dùng không có bệnh và mục tiêu là để phòng ngừa việc Open bệnh hoàn toàn có thể xảy ra với tần số tương đối thấp, nên các cuộc thử nghiệm thực địa thường phức tạp về phục vụ hầu cần với chi phí tổn kém. Một trong những thử nghiệm thực địa lớn nhất là thử nghiệm vaccine Salk để phòng bệnh bại liệt, được triển khai trên một triệu trẻ nhỏ .
Phương pháp thử nghiệm thực địa hoàn toàn có thể sử dụng để nhìn nhận các can thiệp nhằm mục đích giảm sự phơi nhiễm mà không nhất thiết phải thống kê giám sát sự Open bệnh. Ví dụ, các chiêu thức bảo vệ khác nhau khi tiếp xúc với thuốc trừ sâu đã được thử nghiệm theo cách này, và việc đo lường và thống kê hàm lượng chì trong máu của trẻ nhỏ đã cho thấy tính năng của việc phòng chống bằng cách vô hiệu sử dụng sơn có chì trong nhà ở. Các nghiên cứu can thiệp này hoàn toàn có thể được triển khai ở quy mô nhỏ với ngân sách thấp hơn do chúng không tương quan đến việc theo dõi trong thời hạn dài hoặc đo lường và thống kê sự Open bệnh .

Thử nghiệm cộng đồng

Với loại thử nghiệm này, các nhóm điều trị là các hội đồng chứ không phải là các thành viên. Thử nghiệm này đặc biệt quan trọng thích hợp với những bệnh có nguồn gốc từ điều kiện kèm theo xã hội, và thế cho nên các can thiệp nhằm mục đích vào hành vi của nhóm. Bệnh tim mạch là một ví dụ thử nghiệm hội đồng, mặc dầu các yếu tố về giải pháp không Dự kiến trước hoàn toàn có thể phát sinh trong những thử nghiệm can thiệp hội đồng lớn. ( Hộp 3.6 ) .

Hộp 3.6. Thử nghiệm Can thiệp Cộng đồng tại 5 thành phố ở Stanford

Hạn chế của thử nghiệm cộng đồng

Một hạn chế của nghiên cứu này là nếu chỉ có 1 số ít nhỏ hội đồng tham gia thì việc phân chia ngẫu nhiên các hội đồng là không thực tiễn ; cần có các giải pháp khác để bảo vệ rằng bất kể sự độc lạ nào tìm ra khi triển khai xong nghiên cứu hoàn toàn có thể quy cho tác động ảnh hưởng của can thiệp chứ không phải do bất kể sự độc lạ nào giữa các hội đồng. 19 Ngoài ra, khó mà tách biệt các hội đồng khỏi những đổi khác chung của xã hội hoàn toàn có thể xảy ra khi can thiệp được triển khai. Với các hạn chế về phong cách thiết kế, đặc biệt quan trọng khi đối lập với những cái lớn không mong đợi, rất khó khắc phục những biến hóa đáng kể về yếu tố rủi ro tiềm ẩn ở các nhóm chứng. Kết quả là, thường khó có năng lực cho các Tóm lại xác lập về hiệu suất cao chung của can thiệp hội đồng. 20
Hình 3.9 trình diễn một thử nghiệm hội đồng, một chương trình chống lao tại nông thôn Ethiopia. 2.132 hội đồng – với tổng dân số 350.000 người – được phân chia ngẫu nhiên vào các nhóm can thiệp và nhóm chứng. Kết quả cho thấy chương trình đã làm tăng năng lực phát hiện bệnh lao dương thế ( nhiều trường hợp được phát hiện hơn trong 3 tháng đầu ) trong khi các giải pháp điều trị vẫn duy trì trong 12 tháng .

Sai số tiềm tàng trong các nghiên cứu dịch tễ học

Các tìm hiểu dịch tễ học nhằm mục đích mục tiêu phân phối các thống kê giám sát đúng mực sự Open bệnh ( hay thực trạng sức khoẻ nào đó ). Tuy nhiên có nhiều rủi ro tiềm ẩn sai số trong thống kê giám sát. Các nhà dịch tễ học đã dành nhiều nỗ lực dành cho việc làm giảm thiểu các sai số này cũng như để nhìn nhận ảnh hưởng tác động của các sai số không hề vô hiệu được. Sai số hoàn toàn có thể là ngẫu nhiên hoặc mạng lưới hệ thống .

Sai số ngẫu nhiên

Sai số ngẫu nhiên là sự lệch đi, do ngẫu nhiên, may rủi, của một quan sát trên một mẫu so với giá trị thật của quần thể, dẫn đến sự thiếu đúng mực trong việc thống kê giám sát sự phối hợp. Có ba nguồn sai số ngẫu nhiên chính :
xê dịch về mặt sinh học giữa các thành viên ,
sai số chọn mẫu, và
sai số đo lường và thống kê .

Hình 3.9. Mô hình thử nghiệm phân bổ ngẫu nhiên cộng đồng vào nhóm can thiệp và nhóm chứng21

Sai số ngẫu nhiên không hề vô hiệu trọn vẹn được vì tất cả chúng ta chỉ hoàn toàn có thể nghiên cứu trên một mẫu của quần thể. Sai số ngẫu nhiên là nguyên do của một thực tiễn là một cỡ mẫu nhỏ không hề đại diện thay mặt cho toàn bộ các biến của quần thể. Cách tốt nhất để làm giảm sai số chọn mẫu là tăng cỡ mẫu của nghiên cứu. Sự biến thiên thành viên thường xảy ra và không đo lường và thống kê nào là đúng mực tuyệt đối. Sai số thống kê giám sát hoàn toàn có thể giảm đi bằng các đề cương ngặt nghèo, và bằng cách tạo ra các thống kê giám sát thành viên càng đúng mực càng tốt. Các nhà tìm hiểu cần hiểu các chiêu thức thống kê giám sát đang được sử dụng trong nghiên cứu, và các sai số mà các chiêu thức này hoàn toàn có thể gây ra. Lý tưởng, phòng thí nghiệm có năng lực đưa ra độ đáng tin cậy và tính đúng mực của các giám sát của họ bằng các qui trình trấn áp chất lượng ngặt nghèo .

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu cần đủ lớn để nghiên cứu có đủ hiệu lực thực thi hiện hành thống kê phát hiện những độc lạ được cho là quan trọng. Các cách tính cỡ mẫu hoàn toàn có thể được thực thi với công thức chuẩn được phân phối ở Chương 4. Các thông tin sau đây thiết yếu trước khi thực thi đo lường và thống kê cỡ mẫu :
Mức ý nghĩa thống kê nhu yếu để phát hiện một sự độc lạ ;
Sai số gật đầu được, hoặc năng lực bỏ lỡ ảnh hưởng tác động thật ;
Mức độ ảnh hưởng tác động của cuộc tìm hiểu ;
Tỷ lệ bệnh trong quần thể ;
Độ lớn tương đối của các nhóm so sánh .
Trong thực tiễn, size mẫu thường được quyết định hành động bởi các yếu tố như phục vụ hầu cần và kinh tế tài chính và luôn phải xem xét giữa việc tăng cỡ mẫu và ngân sách. Tổ chức Y tế Thế giới cũng xuất bản hướng dẫn thực hành thực tế xác lập cỡ mẫu trong các nghiên cứu y tế. 22
Tính đúng chuẩn của nghiên cứu cũng hoàn toàn có thể được cải tổ bằng cách bảo vệ rằng các nhóm có cỡ mẫu tương đối thích hợp. Điều này thường là một yếu tố trong các nghiên cứu bệnh – chứng khi cần quyết định hành động về số lượng chứng với mỗi trường hợp bệnh. Không thể chắc như đinh về tỷ số lý tưởng giữa chứng và bệnh vì nó nhờ vào vào ngân sách tập hợp các trường hợp bệnh và chứng. Nếu các trường hợp bệnh là hiếm gặp và các trường hợp chứng là nhiều, sẽ là hài hòa và hợp lý khi tăng tỷ số giữa chứng so với bệnh. Ví dụ trong nghiên cứu bệnh – chứng về ảnh hưởng tác động của thalidomid ( Hộp 3.2 ), 46
trẻ nhỏ bị bệnh so sánh với 300 trẻ thông thường. Tuy nhiên, nhìn chung ít có quan điểm về việc chọn nhiều hơn 4 chứng cho mỗi trường hợp bệnh. Điều quan trọng là bảo vệ rằng sự tương đương thoả đáng giữa bệnh và chứng khi số liệu được sử dụng để nghiên cứu và phân tích, ví dụ như về nhóm tuổi hay những tầng lớp xã hội ; nếu đa số các trường hợp bệnh và chỉ một số ít ít các trường hợp chứng ở nhóm tuổi cao, thì nghiên cứu sẽ không có năng lực xem xét đến yếu tố nhiễu là tuổi .

Sai số hệ thống

Sai số mạng lưới hệ thống ( hay rơi lệch ) xảy ra trong dịch tễ học khi các tác dụng nghiên cứu khác một cách có mạng lưới hệ thống so với các giá trị thực. Một nghiên cứu có sai số mạng lưới hệ thống nhỏ được coi là có tính xác nhận cao. Tính xác nhận không chịu ảnh hưởng tác động của cỡ mẫu .
Các nguồn sai số mạng lưới hệ thống hoàn toàn có thể có trong dịch tễ học thì rất nhiều và phong phú ; có hơn 30 loại rơi lệch đã được xác lập. Các rơi lệch chính là :
Sai lệch do chọn ;
Sai lệch do thống kê giám sát ( hay phân loại ) .

Sai lệch do chọn hay sai số chọn 

Sai số chọn xảy ra khi có một độc lạ có mạng lưới hệ thống giữa các đặc tính của những người được chọn vào nghiên cứu và các đặc tính của những người không được chọn vào nghiên cứu. Sai số chọn hiển nhiên xảy ra khi những người tham gia tự chọn mình vào nghiên cứu, hoàn toàn có thể do họ không khoẻ hoặc do họ đặc biệt quan trọng lo ngại về một thực trạng phơi nhiễm nào đó. Ví dụ, người ta biết rõ là những người gật đầu lời mời tham gia nghiên cứu về tác động ảnh hưởng của hút thuốc thì khác với những người không gật đầu tham gia nghiên cứu về các thói quen hút thuốc của họ ; những người không tham gia thường là những người hút nhiều hơn. Trong các nghiên cứu về sức khoẻ của trẻ nhỏ cần có sự hợp tác của cha mẹ, sai số chọn cũngcó thể xảy ra. Trong một nghiên cứu thuần tập về trẻ sơ sinh, 23 tỷ suất theo dõi thành công xuất sắc trong 12 tháng biến hóa tùy thuộc vào mức thu nhập của cha mẹ. Nếu các cá thể tham gia vẫn ở lại trong nghiên cứu có những đặc tính khác với những người không được lựa chọn lúc đầu, hoặc những người bỏ cuộc trước khi nghiên cứu triển khai xong, thì nghiên cứu sẽ đưa ra một ước đạt rơi lệch về mối liên hệ giữa phơi nhiễm và thực trạng sức khoẻ .
Một sai số chọn quan trọng nữa xảy ra khi chính bệnh hay yếu tố tìm hiểu làm cho người ta không chuẩn bị sẵn sàng tham gia cho nghiên cứu. Ví dụ, trong một xí nghiệp sản xuất mà ở đó công nhân phơi nhiễm với formaldehyde, những công nhân bị đau mắt nhiều thường tự rời bỏ việc làm hoặc theo lời khuyên của thầy thuốc. Những công nhân còn lại ít bị tác động ảnh hưởng hơn và nếu nghiên cứu cắt ngang ở nơi thao tác về mối tương quan giữa phơi nhiễm với formaldehyde và bệnh đau mắt rất hoàn toàn có thể bị rơi lệch .
Trong các nghiên cứu dịch tễ học về bệnh nghề nghiệp như vậy, sai số chọn quan trọng này được gọi là hiệu ứng công nhân khoẻ mạnh. Các công nhân phải có đủ sức khoẻ triển khai việc làm của họ ; những người ốm rất nặng và bị tàn tật thường bị loại khỏi môi trường tự nhiên thao tác. Tương tự như vậy, nếu một nghiên cứu được thực thi trải qua việc khám sức khoẻ tại một TT y tế và không triển khai theo dõi những người không quay trở lại, thì các tác dụng rơi lệch hoàn toàn có thể phát sinh : những người bị bệnh nặng hoàn toàn có thể nằm ở nhà họ hay ở bệnh viện. Tất cả các phong cách thiết kế nghiên cứu dịch tễ học cần phải chú ý quan tâm đến sai số chọn này .

Sai số đo lường

Sai số giám sát xảy ra khi việc đo lường và thống kê các thành viên hay phân loại bệnh hoặc thực trạng phơi nhiễm không đúng mực – có nghĩa là không đo lường và thống kê được đúng cái cần đo lường và thống kê. Có rất nhiều nguồn sai số đo lường và thống kê và những tác động ảnh hưởng của chúng ở các mức độ khác nhau. Ví dụ các đo lường và thống kê hoá sinh hay sinh lý thường không khi nào đúng chuẩn trọn vẹn và các phòng thí nghiệm khác nhau thường cho các hiệu quả khác nhau trên cùng mẫu xét nghiệm. Nếu các mẫu xét nghiệm của nhóm phơi nhiễm và nhóm đối chứng được nghiên cứu và phân tích ngẫu nhiên tại các phòng thí nghiệm khác nhau, thì sẽ có ít năng lực xảy ra sai số mạng lưới hệ thống này hơn là khi hàng loạt các mẫu từ nhóm phơi nhiễm được nghiên cứu và phân tích trong một phòng thí nghiệm và hàng loạt các mẫu trong nhóm chứng được nghiên cứu và phân tích trong một phòng thí nghiệm khác .
Một dạng sai số giám sát đặc biệt quan trọng quan trọng trong nghiên cứu bệnh – chứng được gọi là sai số nhớ lại. Sai số này xảy ra khi có sự nhớ lại các thông tin khác nhau giữa các trường hợp bệnh và chứng ; ví dụ điển hình, các trường hợp bệnh có nhiều năng lực nhớ thực trạng phơi nhiễm trong quá khứ tốt hơn, đặc biệt quan trọng nếu thực trạng phơi nhiễm được biết thoáng rộng là có tương quan tới bệnh đang nghiên cứu – ví dụ, không tập thể dục và bệnh tim. Sai số nhớ lại cũng hoàn toàn có thể hoặc làm làm tăng thêm độ lớn của sự phối hợp giữa phơi nhiễm và bệnh – như những bệnh nhân bị bệnh tim thường có nhiều năng lực nhận là trước đây ít tập thể dục – hoặc ước đạt thấp về độ lớn của sự tích hợp – nếu các trường hợp bệnh có khuynh hướng phủ nhận thực trạng phơi nhiễm trước đây hơn so với các trường hợp chứng .
Nếu sai số giám sát xảy ra tương tự như trong các nhóm được so sánh với nhau thì phần đông luôn dẫn đến một ước đạt thấp về độ mạnh thực sự của mối quan hệ. Hình thức sai số không độc lạ này hoàn toàn có thể lý giải một vài sự không đồng nhất giữa các hiệu quả nghiên cứu dịch tễ học khác nhau .
Nếu nhà tìm hiểu, nhân viên cấp dưới phòng thí nghiệm hoặc người tham gia nghiên cứu biết được thực trạng phơi nhiễm, kiến thức và kỹ năng này hoàn toàn có thể ảnh hưởng tác động đến các giám sát và gây ra sai số quan sát. Để tránh được sai số này, các giám sát hoàn toàn có thể được thực thi theo cách làm mù đơn hoặc làm mù kép. Một nghiên cứu làm mù đơn nghĩa là các nhà tìm hiểu không biết những người tham gia được phân loại như thế nào. Một nghiên cứu làm mù kép nghĩa là cả các nhà tìm hiểu lẫn người tham gia đều không biết thực trạng phân loại .

Nhiễu

Nhiễu là một yếu tố quan trọng khác trong các nghiên cứu dịch tễ học. Trong một nghiên cứu về sự tích hợp giữa một phơi nhiễm với một căn nguyên ( hay yếu tố rủi ro tiềm ẩn ) và sự Open bệnh, thì nhiễu hoàn toàn có thể xảy ra khi một yếu tố phơi nhiễm khác sống sót trong quần thể nghiên cứu và có tương quan tới cả bệnh và yếu tố phơi nhiễm mà nghiên cứu chăm sóc. Một yếu tố phát sinh nếu như yếu tố ngoại lai này – chính bản thân nó là một yếu tố quyết định hành động hay là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với thực trạng sức khoẻ – được phân bổ không đồng đều giữa các nhóm nhỏ có phơi nhiễm. Nhiễu xảy ra khi các ảnh hưởng tác động của hai phơi nhiễm ( các yếu tố rủi ro tiềm ẩn ) không được tách biệt và vì thế đi đến Kết luận không đúng chuẩn rằng ảnh hưởng tác động quan sát được là do một biến này chứ không phải một biến khác gây ra. Để trở thành một yếu tố nhiễu cần cung ứng hai tiêu chuẩn ( Hình 3.10 ) .
Nhiễu phát sinh do sự phân bổ không ngẫu nhiên của các yếu tố rủi ro tiềm ẩn trong quần thể nguồn cũng xảy ra trong quần thể nghiên cứu và thế cho nên đưa đến các ước đạt xô lệch về ảnh hưởng tác động ( xem Hộp 3.7 ). Trong trường hợp này, hoàn toàn có thể Open sai số, nhưng trên trong thực tiễn nó không phải tác dụng của sai số mạng lưới hệ thống trong phong cách thiết kế nghiên cứu. 25
Tuổi và những tầng lớp xã hội thường là các yếu tố nhiễu trong các nghiên cứu dịch tễ học. Một mối liên hệ giữa huyết áp cao và bệnh mạch vành hoàn toàn có thể đại diện thay mặt cho những đổi khác đi cùng nhau của hai biến theo mức tăng của tuổi ; ảnh hưởng tác động của yếu tố nhiễu tiềm tàng là tuổi cần phải được xem xét, và khi triển khai điều này thì người ta quan sát thấy huyết áp cao thực sự làm tăng rủi ro tiềm ẩn của bệnh mạch vành .

Hình 3.10. Nhiễu: uống cà phê, hút thuốc lá và bệnh mạch vành tim

Hộp 3.7. Yếu tố nhiễu: khó kiểm soát

Trong ví dụ Hình 3.10, nhiễu hoàn toàn có thể lý giải cho mối liên hệ giữa uống cafe và rủi ro tiềm ẩn mắc bệnh mạch vành, do tất cả chúng ta đã biết uống cafe có tương quan đến hút thuốc lá và những người uống cafe có khuynh hướng hút thuốc nhiều hơn những người không uống .
Một điều cũng đã được biết rõ là hút thuốc lá là nguyên do của bệnh mạch vành tim. Vì hoàn toàn có thể mối liên hệ giữa uống cafe và bệnh mạch vành chỉ phản ánh mối liên hệ đã biết giữa hút thuốc lá và bệnh tim. Trong trường hợp này, hút thuốc lá làm nhiễu mối liên hệ giữa uống cafe và bệnh mạch vành, vì hút thuốc tương quan đến uống cafe và là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn thậm chí còn cho những người không uống cafe .

Kiểm soát nhiễu

Có một vài chiêu thức để trấn áp nhiễu, hoàn toàn có thể ở tiến trình phong cách thiết kế nghiên cứu hoặc ở trong tiến trình nghiên cứu và phân tích tác dụng .
Các chiêu thức thường được sử dụng để trấn áp nhiễu trong quy trình tiến độ phong cách thiết kế một nghiên cứu dịch tễ học là :
Phân bổ ngẫu nhiên
Giới hạn
Ghép cặp
Trong tiến trình nghiên cứu và phân tích thì nhiễu hoàn toàn có thể được trấn áp bằng cách :
Phân tầng
Lập quy mô thống kê

Phân bổ ngẫu nhiên

Trong các nghiên cứu thực nghiệm, phân chia ngẫu nhiên là một biện pháp lí tưởng để bảo vệ rằng các biến nhiễu tiềm tàng được phân bổ đồng đều vào các nhóm được so sánh với nhau. Các cỡ mẫu phải đủ lớn để tránh sự không phân bổ ngẫu nhiên các biến số này. Phân bổ ngẫu nhiên tránh được mối quan hệ giữa các biến nhiễu tiềm tàng và yếu tố phơi nhiễm đang được nghiên cứu .

Giới hạn

Giới hạn hoàn toàn có thể được dùng để hạn chế nghiên cứu ở những người có những đặc tính đơn cử. Ví dụ trong một nghiên cứu về tác động ảnh hưởng của cafe đến bệnh mạch vành, những người tham gia nghiên cứu hoàn toàn có thể được số lượng giới hạn ở những người không hút thuốc lá, thế cho nên vô hiệu được ảnh hưởng tác động tiềm tàng do thực trạng hút thuốc lá .

Ghép cặp

Ghép cặp được sử dụng để trấn áp nhiễu bằng cách lựa chọn những người tham gia nghiên cứu sao cho bảo vệ rằng các biến nhiễu tiềm tàng được phân bổ đồng đều vào 2 nhóm được so sánh với nhau. Ví dụ, trong một nghiên cứu bệnh – chứng để khám phá về mối quan hệ giữa tập thể dục và bệnh mạch vành, thì mỗi một bệnh nhân có bệnh tim hoàn toàn có thể được ghép cặp với một trường hợp chứng cùng nhóm tuổi và giới tính để bảo vệ rằng nhiễu do tuổi và giới tính không xảy ra. Mặc dù ghép cặp được sử dụng rất nhiều trong các nghiên cứu bệnh – chứng, nhưng nó lại hoàn toàn có thể dẫn tới các yếu tố trong lựa chọn các trường hợp chứng nếu các tiêu chuẩn để ghép cặp quá ngặt nghèo hoặc quá nhiều ; điều này được gọi là ghép cặp quá mức .
Ghép cặp hoàn toàn có thể tốn kém và mất nhiều thời hạn, nhưng ghép cặp đặc biệt quan trọng có ích nếu không có sự chồng chéo giữa các trường hợp bệnh và chứng, ví dụ điển hình như các trường hợp bệnh thường già hơn các trường hợp chứng .

Phân tầng và lập mô hình thống kê

Trong các nghiên cứu lớn người ta thường trấn áp nhiễu ở quá trình nghiên cứu và phân tích chứ không phải ở quá trình phong cách thiết kế. Nhiễu sau đó hoàn toàn có thể được trấn áp bằng phân tầng, để giám sát độ mạnh của sự phối hợp trong từng tầng thuần nhất và được định nghĩa rõ ràng theo biến nhiễu. Nếu tuổi là một yếu tố nhiễu, thì mối liên hệ hoàn toàn có thể được thống kê giám sát, giả sử, trong các nhóm tuổi với khoảng cách là 10 năm ; nếu giới tính hay chủng tộc là một yếu tố nhiễu, thì sự tích hợp được thống kê giám sát riêng rẽ ở phái mạnh và phái đẹp hoặc ở trong các nhóm chủng tộc khác nhau. Các chiêu thức hiện hoàn toàn có thể giúp tổng hợp sự phối hợp chung bằng cách đưa ra một trung bình được hiệu chỉnh của các ước đạt tính cho mỗi tầng riêng không liên quan gì đến nhau .
Mặc dù việc phân tầng đơn thuần về mặt khái niệm và tương đối dễ thực thi, nhưng nó thường bị hạn chế bởi cỡ mẫu nghiên cứu và nó không hề đồng thời trấn áp được nhiều yếu tố. Trong trường hợp này quy mô thống kê ( nghiên cứu và phân tích đa biến ) được sử dụng để ước đạt độ mạnh của sự phối hợp trong khi vẫn đồng thời trấn áp cho một số ít yếu tố nhiễu ; rất nhiều các kỹ thuật thống kê hiện được sử dụng để nghiên cứu và phân tích ( Chương 4 ) .

Tính giá trị 

Tính giá trị là mức độ mà một xét nghiệm có năng lực thống kê giám sát cái mà nó dự tính đo lường và thống kê. Một nghiên cứu có giá trị nếu các tác dụng của nó tương ứng với thực sự ; nghiên cứu không được có sai số mạng lưới hệ thống, và sai số ngẫu nhiên càng nhỏ càng tốt. Hình 3.11 miêu tả mối quan hệ giữa giá trị thật và các giá trị đo lường và thống kê ở mức giá trị và độ đáng tin cậy cao và thấp. Với độ an toàn và đáng tin cậy thấp nhưng tính giá trị cao thì các giá trị thống kê giám sát phân tán, nhưng trung bình của các giá trị thống kê giám sát thì gần với giá trị thật. Ngược lại, độ đáng tin cậy cao ( hay tính tái diễn ) của các giám sát không bảo vệ tính giá trị chính do các giá trị đó hoàn toàn có thể khác xa với giá trị thật. Có hai loại tính giá trị : nội tại và ngoại suy .

 Hình 3.11. Tính giá trị và độ tin cậy

Tính giá trị nội tại

Tính giá trị nội tại là mức độ mà các hiệu quả của một quan sát là đúng mực cho một nhóm người đơn cử được nghiên cứu. Ví dụ, các giám sát hàm lượng huyết sắc tố phải phân biệt được đúng chuẩn những người tham gia bị thiếu máu như đã định nghĩa trong nghiên cứu. Phân tích máu ở một phòng thí nghiệm khác hoàn toàn có thể cho các tác dụng khác do sai số mạng lưới hệ thống, nhưng nhìn nhận về các mối quan hệ với bệnh thiếu máu, như được đo lường và thống kê ở một phòng thí nghiệm, hoàn toàn có thể vẫn có tính giá trị nội tại .
Đối với một nghiên cứu vì bất kỳ mục đích gì đều cần giá trị nội tại, mặc dầu một nghiên có tính giá trị nội tại hoàn toàn có thể không có hiệu quả gì chính bới các tác dụng của nó không hề so sánh được với các nghiên cứu khác. Tính giá trị nội tại hoàn toàn có thể bị đe doạ bởi các nguồn sai số mạng lưới hệ thống nhưng hoàn toàn có thể được cải tổ nhờ phong cách thiết kế tốt và thận trọng .

Tính ngoại suy

Tính ngoại suy hoặc khái quát là khoanh vùng phạm vi mà các hiệu quả của một nghiên cứu vận dụng được cho những người không thuộc nghiên cứu ( ví dụ : cho các phòng thí nghiệm không tương quan đến nghiên cứu ). Tính giá trị nội tại là thiết yếu, nhưng không hề bảo vệ, cho tính khái quát và nó dễ đạt được hơn. Tính khái quát yên cầu việc trấn áp chất lượng bên ngoài của các thống kê giám sát và những phán đoán về mức độ mà các hiệu quả nghiên cứu hoàn toàn có thể ngoại suy được. Điều này không yên cầu là mẫu nghiên cứu phải đại diện thay mặt cho một quần thể tìm hiểu thêm. Ví dụ, vật chứng về ảnh hưởng tác động của việc hạ thấp lượng cholesterol trong máu của phái mạnh cũng có tương quan đến dẫn chứng của phụ nữ, nhưng nó yên cầu phải có sự phán đoán về tính khái quát của các nghiên cứu trên phái mạnh. Tính khái quát được tương hỗ bởi các phong cách thiết kế nghiên cứu kiểm định giả thuyết rõ ràng ở trong những quần thể được định nghĩa rõ ràng. Giá trị ngoại suy của một nghiên cứu được khẳng định chắc chắn nếu có tác dụng tương tự như từ các nghiên cứu ở các quần thể khác. 24

Vấn đề đạo đức

Vấn đề đạo đức tương quan đến các hành vi và các chủ trương là đúng hay sai, công minh hay không công minh. Tình trạng khó xử về đạo đức phát sinh tiếp tục trong thực hành thực tế dịch tễ và các nguyên tắc đạo đức chi phối thực hành thực tế dịch tễ, cũng như trong toàn bộ các hoạt động giải trí của con người. Các hướng dẫn thực thi nghiên cứu chung về con người được tranh luận trong Chương 11. Nghiên cứu và giám sát là đa phần để bảo vệ các nhà tìm hiểu y tế công cộng không có những hậu quả không chủ định nghiêm trọng và có hại như đã từng xảy ra ở Bangladesh khi đào và kiến thiết xây dựng giếng nước ( Hộp 3.8 ) .

Hộp 3.8. Các hậu quả không chủ định: arsenic trong giếng khoan tại Băngladesh

Tất cả các nghiên cứu dịch tễ học cần được hội đồng đạo đức xem xét và chấp thuận đồng ý ( xem Chương 11 ). Các nguyên tắc đạo đức vận dụng trong thực hành thực tế dịch tễ và nghiên cứu gồm có :
Đồng thuận tham gia
Bí mật
Tôn trọng quyền con người
Đảm bảo tính khoa học

Đồng thuận tham gia

Cần có sự đồng thuận tham gia tự do và tự nguyện từ các thành viên tham gia các nghiên cứu dịch tễ và họ có quyền rút khỏi nghiên cứu vào bất kỳ thời gian nào. Tuy nhiên, sự đồng thuận tham gia là không thực tiễn khi tiếp cận các hồ sơ y tế định kỳ. Trong những trường hợp này, cũng như khái niệm trong bất kể nghiên cứu nào, các nhà dịch tễ học cần tôn trọng sự riêng tư cá thể và tính bí hiểm tại bất kỳ thời hạn nào. Họ có nghĩa vụ và trách nhiệm thông tin cho hội đồng họ đang làm gì và tại sao, và chuyển những hiệu quả nghiên cứu cũng như những ý nghĩa của chúng đến hội đồng có tương quan. Tất cả các đề cương của các nghiên cứu dịch tễ học cần được nộp cho hội đồng đạo đức trước khi nghiên cứu mở màn .

Đảm bảo tính khoa học

Tất cả các nhà khoa học đều có tiềm năng cư xử theo cách không đúng nguyên tắc, có lẽ rằng một phần bởi áp lực đè nén thành công xuất sắc. Các nhà dịch tễ học cũng hoàn toàn có thể có hành vi không đúng nguyên tắc. Ví dụ gồm có các tác dụng nghiên cứu rõ ràng bị xích míc quyền lợi ảnh hưởng tác động và công bố số liệu bịa đặt. 28,29 Việc làm giảm thiểu các hành vi không đúng nguyên tắc yên cầu sự thận trọng trong hội đồng đạo đức và sự chăm sóc chú ý quan tâm tới nhìn nhận của các bài báo khác. 30 Quá trình giảng dạy và kinh nghiệm tay nghề của các nhà dịch tễ học cần gồm có những bàn luận tráng lệ và nhắc lại về những yếu tố này .

Tài liệu tham khảo

Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, Wolf RA, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men : evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981 ; 305 : 1425 – 31. Medline
Högberg U, Wall S. Secular trends in maternal mortality in Sweden from 1750 to 1980. Bull World Health Organ 1986 ; 64 : 79 – 84. Medline
Preventing chronic diseases : a vital investment. Geneva, World Health Organization, 2005 .
Pearce N, Hensley MJ. Beta agonists and asthma deaths. Epidemiol Rev 1998 ; 20 : 173 – 86. Medline
Impact de la vague de chaleur. Paris, Institute de Veille Sanitaire, 2003 .
http://www.invs.sante.fr/publications/2003/chaleur_aout_2003/rap _chaleur_290803. pdf
World Health Report 2005 : Make every mother and child count. Geneva, World Health Organization, 2005 .
Tolonen H, Dobson A, Kulathinal S, Sangita A, for the WHO MONICA Project. Assessing the quality of risk factor survey data : lessons from the WHO MONICA Project. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 ; 13 : 104 – 14 .
Bonita R, Douglas K, Winkelmann R, De Courten M. The WHO STEPwise approach to surveillance ( STEPS ) of noncommunicable disease risk factors. In McQueen DV, Puska P eds. Global Risk Factor Surveillance. London, Kluwer Academic / Plenum Publishers, 2003 : 9 – 22 .
Bernstein L. Control recruitment in population – based case – control studies. Epidemiology 2006 ; 17 : 255 – 7. doi : 10.1097 / 01.ede. 0000209440.94875.42
Mellin GW, Katzenstein M. The saga of thalidomide. Neuropathy to embryopathy, with case reports of congenital anomalies. N Engl J Med 1962 ; 267 : 1238 – 44 .
Millar JS, Smellie S, Coldman AJ. Meat consumption as a risk factor in enteritis necroticans. Int J Epidemiol 1985 ; 14 : 318 – 21. Medline
Lapierre D, Moro J. Five past midnight in Bhopal. Warner Books, 2002 .
Colditz GA, Martin P, Stampfer MJ, Willett WC, Sampson L, Rosner B, et al. Validation of questionnaire information on risk factors and disease outcomes in a prospective cohort study of women. Am J Epidemiol 1986 ; 123 : 894 – 900. Medline
Lloyd – Jones DM, Leip EP, Larson MG, D’Agostino RB, Beiser A, Wilson PW. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006 ; 113 : 791 – 8. doi : 10.1161 / CIRCULATIONAHA. 105.548206 .
Chen Z, Lee L, Chen J, Collins R, Wu F, Guo Y, et al. Cohort Profile : The Kadoorie Study of Chronic Disease in Trung Quốc ( KSCDC ). Int J Epidemiol 2005 ; 34 : 1243 – 9. doi : 10.1093 / ije / dyi174 .
Lichtenstein P, De Faire U, Floderus B, Svartengren M, Svedberg P, Pedersen NL. The Swedish twin registry : a unique resource for clinical, epidemiological and genetic studies. J Intern Med 2002 ; 252 : 184 – 205. doi : 10.1046 / j. 1365 – 2796.2002.01032. x .
Johnson JC, Thaul S, Page WF, Crawford H. Mortality Of Veteran Participants In The Crossroads Nuclear Test. Washington, National Academy Press, 1996 .
Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, Vogelman JH, Orentreich N, et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric cancer. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1127 – 31. Medline
Fortmann SP, Flora JA, Winkleby MA, Schooler C, Taylor CB, Farquhar JW. Community intervention trials : reflections on the Stanford Five – City Project Experience. Am J Epidemiol 1995 ; 142 : 576 – 86. Medline
Susser M. The tribulations of trials — interventions in communities. Am J Public Health 1995 ; 85 : 156. Medline
Shargie EB, Morkve O, Lindtjorn B. Tuberculosis case – finding through a village outreach programme in a rural setting in southern Ethiopia : community randomized trial. Bull World Health Organ 2006 ; 84 : 112 – 9. doi : 10.2471 / BLT. 05.024489 .
Lwanga SK, Lemeshow S. S ample size determination in health studies. Geneva, World Health Organization, 1991 .
Victora CG, Barros FC, Vaughan JP, Teixeira AM. Birthweight and infant mortality : a longitudinal study of 5,914 Brazilian children. Int J Epidemiol 1987 ; 16 : 239 – 45. Medline
Grimes DA, Schulz KF. Bias and causal associations in observational research. Lancet 2002 ; 359 : 248 – 52. Medline
Smith AH, Lingas EO, Rahman, M. Contamination of drinking water by arsenic in Bangladesh : a public health emergency. Bull World Health 0 rgan 2000 ; 78 : 1093 – 3 .
Pepper D. Bangladeshis poisoned by arsenic sue British organization. Lancet 2006 ; 367 : 199 – 200. doi : 10.1016 / S0140 – 6736 ( 06 ) 68016 – 1 .
Zipperer M. HIV / AIDS prevention and control : the Cuban response. Lancet Infect Dis 2005 ; 5 : 400. Medline doi : 10.1016 / S1473 – 3099 ( 05 ) 70151 – 1

Wikler D, Cash R. Ethical issues in global public health. In Beaglehole R, ed. Global Public Health: A New Era. Oxford, Oxford University Press, 2003.

Horton R. Expression of concern : non – steroidal anti – inflammatory drugs and the risk of oral cancer. Lancet 2006 ; 3167 : 1961. doi : 10.1016 / S0140 – 6736 ( 06 ) 68014 – 8 .
Gollogly L, Momen H. Ethical dilemmas in scientific publication : pitfalls and solutions for editors. Rev Saude Publica 2006 ; 40 : 24 – 30. Medline

Source: https://englishteacher.edu.vn
Category: Mẹo Hay